La prospettiva genitoriale dell’epilessia nella Sindrome di Rett

Uno studio francese sull’epilessia pubblicato su “Brain and development” suggerisce che una migliore conoscenza del problema riduce le paure e le preoccupazioni dei genitori e migliora la qualità di vita delle bambine

Bahi-Buisson Nadiaabc, Guelle Isabellea, Nabbout Rimaabc, Guet Agnesa,Nguyen Gerardd, Dulac Olivierabc, Chiron Catherineabc

  • a Servizio di Neuropediatria e malattie, Assitenza Pubblico-Ospedale di Parigi,Ospedale Necker dei Bambini Malati, via Sevres, 75015, Parigi, Francia.
  • b Inserm, U663, F-75015, Parigi, Francia.
  • c Università Descartes, F-75005 Parigi, Francia.
  • d AFSR, Associazione Francese Sindrome di Rett, Francia.

Traduzione italiana a cura della dott.ssa Silvia Maggiolini

Abstract

Esistono pochi strumenti per misurare l’impatto dell’epilessia sulla qualità di vita nella Sindrome di Rett (SR). Metodi: ci occuperemo di descrivere le caratteristiche degli attacchi epilettici, l’opinione dei genitori e la qualità di vita correlata alla SR mediante un questionario stilato recentemente e spedito via posta ai genitori dell’Associazione Francese Sindrome di Rett (AFSR). Risultati: 200 questionari sono stati completati e rispediti. L’età media dei pazienti era 14.8 ± 8.1 anni [3-42]. I genitori hanno riportato che il 70% delle bambine aveva attacchi epilettici e non-epilettici, e che l’età media del primo attacco era di 7.3 ± 5.1 anni [1-24]. Nessuna differenza statistica è stata trovata tra l’età del primo attacco, la diagnosi di epilessia e l’introduzione del trattamento. Gli attacchi avevano avuto un impatto negativo sulla bambina e sulla vita della famiglia (68% dei casi), fortemente correlati all’esistenza di attacchi generalizzati, prolungati, cianotici e farmaco-resistenti, sul livello di coscienza della bambina, sul progresso nelle abilità comunicative, sulle conseguenze psico-sociali come la paura degli attacchi, e le difficoltà a trovare aiuti e sostegni nella cura a casa. Conclusioni: abbiamo identificato le maggiori preoccupazioni dei genitori con figli con SR nell’impatto che gli attacchi hanno sulle bambine e sulla qualità di vita delle loro famiglie. I nostri risultati suggeriscono che in ordine al miglioramento della gestione degli attacchi epilettici nella SR, una migliore informazione dovrebbe ridurre la paura a riguardo degli attacchi e dovrebbe migliorare la qualità di vita delle bambine con SR.

Parole chiave: Sindrome di Rett; opinione dei genitori; qualità di vita; questionario.

 

1. Introduzione

La Sindrome di Rett è un disordine di sviluppo infantile di origine genetica che colpisce quasi esclusivamente il sesso femminile. Dopo un iniziale periodo di sviluppo apparentemente normale (fino 6-18 mesi di vita, questo disordine confluisce in una disabilità intellettiva grave, riduzione del linguaggio, riduzione dell’utilizzo intenzionale delle mani e della crescita del cervello.

La SR è una delle cause più frequenti di ritardo mentale nelle femmine con una prevalenza di 0.88 su 10.000 femmine tra i 5 e i 18 anni ed un’incidenza di 0.558-1.09 su 10.000 femmine entro i 12 anni di età. Le mutazioni nella proteina MECP2 sono state identificate nel 70-90% delle pazienti SR, facendo di esse la principale se non l’unica causa della SR.

Dopo pochi anni, le pazienti SR possono anche sviluppare attacchi che possono essere o non essere correlati all’epilessia. L’EEG è invariabilmente anormale dopo circa 2 anni di età. Vari tipi di attacchi sono comunemente osservati nella SR. La prevalenza degli attacchi varia considerevolmente, secondo i reports pubblicati, dal 30% all’80%, ed è qualche volta difficile distinguere gli eventi epilettici da quelli non- epilettici spesso associati con la SR.

Nella vita familiare di tutti i giorni, l’epilessia è spesso un carico grave e minaccioso che crea problemi crescenti. Quando l’epilessia viene diagnosticata, le preoccupazioni dei genitori sono prevalentemente concentrate sull’impatto dell’epilessia sulla bambina e sulla qualità di vita della sua famiglia. Molte pubblicazioni mostrano che l’epilessia colpisce la qualità di vita delle bambine con epilessia e le loro famiglie. Tuttavia, nessuna scala sulla qualità di vita è disponibile per i bambini con ritardo mentale con epilessia.

Ad oggi, l’impatto dell’epilessia sulla qualità di vita delle pazienti SR e delle loro famiglie non era mai stata studiata. Al fine di fornire informazioni dettagliate sulle caratteristiche degli attacchi ed il loro impatto sulla qualità di vita nella SR, abbiamo messo a punto un’inchiesta sociale-medica tra i membri dell’Associaizione Francese Sindrome di Rett (AFSR).

2. Metodi.

2.1 Piano di studio.

Un questionario stilato per ottenere risposte sulla descrizione degli attacchi epilettici e non-epilettici (successivamente indicati come “attacchi”) ed il loro impatto è stato spedito a tutti i membri dell’Associazione Francese della Sindrome di Rett (AFSR). È stata messa a punto una lista di items che descrivono i tipi di preoccupazioni probabilmente sperimentate dalle famiglie in relazione agli attacchi delle bambine. Tali items sono stato selezionati dalla letteratura e dalle interviste con i medici ed i genitori dell’AfSR.

2.2 Campione.

I 340 membri dell’AFSR con un bambino affetto da SR sono stati chiamati a completare un questionario anonimo.

2.3 Variabili demografiche e cliniche.

Il questionario richiedeva informazioni sulla diagnosi della SR includenti l’età della bambina e l’età di diagnosi della SR. Sono state inoltre chieste domande sull’età del primo attacco e l’età ala diagnosi di epilessia. La severità degli attacchi è stata valutata in base alla loro frequenza e durata, ed alla presenza di cianosi. In base alle risposte, gli attacchi sono stati classificati come quotidiani, settimanali, mensili o annuali. In relazione al trattamento, le domande erano: l’età di introduzione del trattamento, il numero di farmaci anti-epilettici sperimentato, il numero di farmaci anti-epilettici che ha fallito.

2.4 La qualità di vita correlata alla salute e l’impatto dell’epilessia.

Ai genitori è stato chiesto se gli attacchi avessero avuto un impatto sulla vita della loro bambina, se essi avessero ridotto le abilità sociali, impedito alla bambina di camminare o diminuito la sua attività ed interazione con l’ambiente sociale. È stato inoltre loro chiesto se gli attacchi avessero influito sulla loro vita di famiglia,fossero motivo di preoccupazione per la famiglia o aumentato le difficoltà nel trovare in casa o fuori una “tregua” o un permanente accomodamento. È stato loro chiesto di valutare il problema con l’epilessia della loro bambina come grave, moderato, o insignificante. È stato anche chiesto di valutare il controllo degli attacchi e la risposta al trattamento come molto resistente, moderatamente resistente, o poco resistente. Alla fine, essi dovevano valutare la qualità dell’informazione che avevano ottenuto in relazione agli attacchi come buona, nella media o scarsa.

2.5 Analisi statistica.

Per le variabili quantitative, sono state calcolate mediana o media con deviazione standard. Per le variabili categoriali, è stata calcolata la percentuale per ciascuna modalità. Quando la proporzione tra i dati mancanti su una varabile superava il 20%, la variabile veniva esclusa dall’analisi. L’analisi multivariata è stata applicata usando il metodo della tabulazione incrociata e l’analisi fattoriale. La percentuale di deviazione massima, un indice di legame tra le modalità di un tavolo di contingenza è stato usato per costruire profili. Sono stati eseguiti tests comparativi tra gruppi usando il test t di Student per le variabili quantitative e il X2 test per le variabili categoriali.

3. Risultati.

Un totale di 200 su 200 (59%) su 340 famiglie hanno completato il questionario e lo hanno spedito entro il periodo dell’inchiesta.

3.1 Variabili demografiche e cliniche (Tabella 1).

Campione socio-demografico e caratteristiche cliniche.

Caratteristiche (n =200)
Socio-demografiche
Età media (anni) 14.76 ± 8.13 [3-42]
Età media della diagnosi di SR (anni) 8.79 ± 7.32 [1-29]
Storia dell’epilessia
Età media dei primi attacchi (anni) 7.32 ± 5.10 [1-24]
Età media alla diagnosi di epilessia (anni) 7.44 ± 5.71 [1-37]
Età media alla prima introduzione di farmaci anti-epilettici (anni) 7.25 ± 5.78 [1-37]
Numero medio di farmaci anti-epilettici attualmente usati 2.39 ± 0.71 [1-4]
Numero medio di farmaci anti-epilettici sperimentati dall’inizio 3.36 ± 2.25 [1-12]
Attuale combinazione di più di tre farmaci (%) 16.4
Caratteristiche cliniche
Numero medio degli attacchi per mese 10 [1-100]
Numero medio di differenti tipi di attacchi 2.71 ± 0.83 [1-5]
Attacchi prolungati > 15 min. (%) 51.0
Attacchi associati a cianosi (%) 37.1
Attacchi resistenti ai farmaci anti-epilettici (%) 30.7
Attacchi polimorfici 59.3

Le variabili quantitative sono espresse da media ± deviazione standard [min-max] o mediana come indicato.

I 200 pazienti avevano un’età media di 13 anni [3-42anni] con un quarto oltre i 20 anni. L’età media della diagnosi di SR era di 6 anni [1-29 anni] ed il 40% dei pazienti aveva più di 10 anni alla diagnosi. Fra i 200 questionari raccolti, 31 pazienti non avevano attacchi e 159 si. Tra questi, 140 (70%) avevano potuto disporre di informazioni disponibili sullo stato di ”epilessia”, mentre 16 questionari avevano dati mancanti, e tre con false risposte negative dopo l’analisi di coerenza statistica.

I primi attacchi si sono verificati tra l’età di 1 anno e 24 anni (età mediana 6 anni). La maggioranza (54%) ha avuto il primo attacco prima dell’età di 5 anni, il 29,5% tra i 5 e i 10 anni, e il 15% dopo i 10 anni. La diagnosi di epilessia era più frequentemente confermata prima dei 5 anni (52%), nel 37% dei casi tra i 5 e i 10 anni, e nel 14% dopo i 10 anni, con un’età mediana di 6 anni. Poco più dei ¾ dei genitori (76%) riportava che la diagnosi di epilessia è stata semplice da ottenere e una metà (51%) ha riportato che gli attacchi epilettici sono stati registrati sull’EEG.

Gli attacchi erano per la maggior parte generalizzati (64% dei casi), di solito polimorfici (59%) , ed è stato riportato essere associati con una transitoria perdita di coscienza dal 69% e con cianosi dal 56% delle famiglie. Quasi una metà (44%) delle famiglie ha riportato che gli attacchi erano associati a cadute. Nel 46% gli attacchi si verificavano sia di giorno che di notte. La durata media raggiungeva i 15 minuti [intervallo 0.3-120 min.]. il numero medio degli attacchi per mese era di 10 [intervello 1-100]. Sono stati riportati attacchi quotidiani nel 5.7% dei pazienti, settimanali nel 23% e mensili nel 21%. Gli attacchi erano per la maggior parte irregolari nella frequenza (69%) e con un tendenza a persistere (63% delle bambine ancora aveva crisi ad un’età media di 13 anni) nonostante il trattamento.

123 bambine (88%) erano su un trattamento anti-epilettico mentre 73 (52%) su una combinazione di due farmaci anti-epilettici. Il numero medio di farmaci usati era 2.39 +-_ 0.71 [intervallo 1-4]. Dall’insorgenza dell’epilessia e dell’inizio del trattamento, una media di 3 trattamenti anti-epilettici sono stati tentati. 51 famiglie hanno avuto informazioni sui trattamenti attuali per le loro bambine.

Il valproate è stato usato nel 56% dei casi, la lamotrigine nel 26%, il clobazam nel 21% e la carbamazepine nel 18%.

3.2 La salute correlata alla qualità di vita e l’impatto dell’epilessia nella vita di tutti i giorni.

Il 54% dei genitori ha riportato che gli attacchi rappresentavano il problema principale per la loro bambina, il 31% un problema moderato, e il 7% un problema insignificante. L’85% dei genitori ritiene che gli attacchi avevano colpito principalmente l’apprendimento della bambina ed il comportamento con importanti conseguenze sul livello di vigilanza della bambina (nel 49% dei casi) e sull’evoluzione della abilità sociali (nel 39%).

Come per le funzioni motorie, gli attacchi inibivano la loro abilità a camminare nel 27% dei casi.

Globalmente, fra i 140 rispondenti con attacchi, gli attacchi avevano avuto un impatto negativo sulla vita di famiglia nel 68%, con una considerazione di essi come principale problema per il 54% delle famiglie. Gli attacchi creavano paura (68%), e difficoltà nel trovare una baby-sitter o un sostegno di aiuto a casa (55%), ma non generava problemi a trovare un istituto di riabilitazione permanente (solo il 15% aveva avuto problemi).

I genitori valutavano il loro livello di informazione sull’epilessia come buono (26%), nella media (46%) e pessimo (17%). 2/3 dei genitori avevano ricevuto informazioni dai dottori, il 14% dall’Associazione dei genitori ASFR e il 24% da varie fonti.

L’analisi multivariata ha mostrato chiaramente 2 tipologie di consapevolezze: una, con una stretta associazione tra la severità degli attacchi (generalizzati, prolungati, con cianosi, polimorfici, farmaco-resistenti) e l’alto impatto dell’epilessia sulla bambina (le conseguenze di sviluppo dell’epilessia sulla comunicazione e sulle abilità sociali, livello di coscienza, e l’abilità a camminare), l’altro, con una bassa severità degli attacchi associata con un basso impatto dell’epilessia sulla famiglia (la paura degli attacchi, l’impatto psico-sociale come le difficoltà a lasciare la bambina, e la cattiva qualità delle informazioni). Inoltre, lo scarso livello di informazione dei genitori era anche associato con una negativa percezione dell’impatto degli attacchi sullo sviluppo della bambina e sulla famiglia.

4. Discussione

Questo è il primo studio che ha esaminato in modo sistematico l’impatto degli attacchi epilettici sulla qualità di vita dei pazienti con SR e delle loro famiglie da una prospettiva genitoriale. I risultati di questo studio supportano il fatto che gli attacchi epilettici associati alla sindrome di Rett rappresentano una delle principali preoccupazioni per la gran parte delle famiglie con figli affetti da SR e che, per oltre la metà, questo è un problema frequente e preoccupante.

Oggi, c’è una consapevolezza crescente dell’importanza di una valutazione del benessere fisico, psicologico, sociale e comportamentale nell’epilessia infantile. Le misurazioni della qualità di vita correlate alla salute sono essenzialmente soggettive e riguardano la percezione del paziente (o dei genitori) del benessere e delle funzioni in campo fisico, mentale e sociale.

Tuttavia, tali strumenti sono stati convalidati solo per la valutazione della qualità di vita correlata alla salute nei pazienti epilettici senza ritardo mentale di alcuna eziologia. Qui, noi abbiamo sviluppato un questionario basato su una lista di preoccupazioni emerse dalle interviste ai genitori dall’Associazione Francese Sindrome di Rett e ai medici, così come dagli articoli in letteratura.

Perciò, gli items selezionati per questo questionario avevano una grande validità di contenuto. Tuttavia, il principale limite di questa inchiesta ha riguardato il fatto che abbiamo utilizzato un questionario predefinito con parametri predefiniti; non c’erano domande aperte che avrebbero potuto fornire l’opportunità di informazioni aggiuntive, più ricche e più chiarificatrici.

Anche se solo il 59% delle famiglie ha rispedito il questionario, tra queste 200 risposte, c’era un numero relativamente basso di non-risposte e di dimenticanze o di dati incoerenti. Non abbiamo informazioni sul 41% dei non-rispondenti, ma potrebbe essere correlato al fatto che queste bambine non avessero attacchi epilettici e, come conseguenza, i genitori non si sentivano preoccupati degli attacchi come correlati alla qualità di vita.

La popolazione degli studi sulla SR viene dalla Associazione di supporto ai genitori francese (ASFR) che è probabilmente rappresentativa della SR in generale. L’associazione AFSR è sorta nel 1990 e le bambine con SR dei genitori membri comprendono un ampio spettro di età e stadi clinici (1-45 anni; stadi clinici II, III, IV).

Dato che la SR è stata identificata solamente come disordine nei primi anni ’80, la diagnosi è stata probabilmente fatta relativamente tardi nelle ragazze più grandi i cui genitori erano nell’ASFR. Questo probabilmente spiega perché l’età della popolazione e l’età alla diagnosi di SR era più alta nel presente studio che in altri.

Delle nostre 200 risposte, il 70% ha riportato di avere attacchi epilettici. La prevalenza degli attacchi nei nostri pazienti era relativamente alta, considerando la grande variabilità dell’epilessia riportata in letteratura che varia dal 30% all’80%. L’età di insorgenza degli attacchi (54% prima dei 5 anni) nel nostro gruppo è coerente con gli studi precedenti di epilessia nella SR, che mostrano come gli attacchi avessero un’insorgenza media all’età di 4 anni nella maggior parte dei pazienti e sotto i 12 anni nell’80%. Comparata con le epilessie nel grave ritardo mentale in generale, questa età di insorgenza è significativamente più tarda (4 anni nella SR contro 0.8 anni nel ritardo mentale), ma simile agli studi basati sulla popolazione di tutta l’epilessia nei bambini di età 3.5-4 anni. Nelle nostre serie, l’88% delle bambine con gli attacchi avevano ricevuto un trattamento anti-epilettico ed assumevano per la maggior parte due farmaci anti-epilettici. Dall’insorgenza dell’epilessia, sono stati provati tre farmaci anti-epilettici. In base a questi dati, i nostri pazienti sembrano avere più epilessie resistenti ai farmaci di quelle usualmente descritte dalle precedenti serie che descrivevano come il 30% usasse 2 farmaci anti-epilettici e il 10% tre farmaci anti-epilettici. Tuttavia, nello stesso studio, il 54% delle femmine avevano una epilessia grave e non trattabile mentre nel 46% l’epilessia era controllata.

A causa dell’alto numero di non-risposte alle domande relative ai nomi dei trattamenti, le nostre informazioni relative a tali tratamenti necessitano di essere trattate con cautela. Ad oggi, nessuna evidenza è stata fornita a riguardo della superiorità di qualche specifico farmaco o combinazione di farmaci nel controllo degli attacchi epilettici nella SR.

La letteratura evidenzia che generalmente coloro che avevano usato farmaci anti-epilettici avevano un leggero impatto sulla vigilanza delle bambine e sul comportamento, che noi non abbiamo potuto esaminare in questo studio.

Questa inchiesta mostra che gli attacchi rappresentano uno dei maggiori problemi dei genitori con bambine con SR. Metà dei genitori sostengono che gli attacchi rappresentano il problema principale.

I parametri della gravità degli attacchi sono maggiormente riportati come causa principale che influisce sull’impatto sulla qualità di vita, come la generalizzazione, il polimorfismo, la durata prolungata, l’associazione con la cianosi, e la resistenza ai farmaci. È importante ricordare tuttavia che questi parametri di severità non sono correlati con una diagnosi ritardata di epilessia o un introduzione ritardata di farmaci anti-epilettici.

Queste scoperte possono essere comparate con le preoccupazione dei genitori sull’epilessia in un bambino sano o con epilessia associata a un grave ritardo mentale. In un bambino sano, gli attacchi crescenti hanno effetti principali sulla salute mentale, sulle funzioni sociali, le percezioni generali sulla salute, e problemi specifici di epilessia come le preoccupazioni di attacchi, effetti medici e funzioni sociali.

Per esempio, nella Sindrome di Angelman, dove solamente uno studio ha riportato la prospettiva dei genitori, le principali preoccupazioni erano le attività degli attacchi epilettici, gli effetti dei farmaci anti-epilettici sulla coscienza e sul comportamento dei bambini. Qui, noi mostriamo che gli attacchi nella SR hanno un impatto ostile sulla qualità di vita sia delle bambine che delle loro famiglie, specialmente quando gli attacchi sono associati ad uno sviluppo sociale ridotto, e ad uno stato di consapevolezza ridotto.

I genitori riportano pesantemente che l’epilessia è associata ad un impatto negativo sulla comunicazione e sulle abilità sociali, sul livello di consapevolezza e sull’abilità di camminare che sono spesso preservate nella SR senza epilessia.

Dall’altro lato, l’analisi multivariata delle risposte correlate dimostra che questi parametri sono anche associati a parametri che colpiscono la qualità di vita della famiglia come la paura degli attacchi e l’impatto psico-sociale dell’epilessia che conduce a difficoltà nella gestione generale del bambino. Alla fine, gli scarsi risultati sociali sono anche correlati ad una cattiva qualità dell’informazione sull’epilessia. Questi risultati suggeriscono che in ordine al miglioramento della gestione degli attacchi epilettici nella SR, una migliore informazione dovrebbe ridurre la paura a riguardo degli attacchi e dovrebbe migliorare la qualità di vita delle bambine con SR con epilessia.

Ringraziamenti

Ringraziamo Helen Leonard per la sua preziosa lettura e per i suoi consigli. Ringraziamo anche tutti i genitori della AFSR per la loro attiva partecipazione e in particolare Cristiane Roque, il Presidente della Associazione francese per la mobilitazione fornita con entusiasmo.

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