Dott.ssa Francesca Cogliati, Dott.ssa Silvia Russo, Istituto Auxologico Italiano, Milano
La diagnosi di sindrome di Rett prevede l’indagine di tre geni MECP2, CDKL5 e FOXG1 le cui mutazioni identificano quadri clinici abbastanza distinguibili. L’analisi prevede sia il sequenziamento diretto per verificare la presenza di mutazioni puntiformi, sia l’analisi mediante MLPA per identificare la presenza di delezioni/duplicazioni di interi esoni. L’utilizzo di entrambe le metodiche è indispensabile per condurre lo studio in modo completo.
Presso l’Istituto Auxologico attraverso l’applicazione di una flow-chart completa abbiamo studiato 609 bambine e 140 maschi, identificando tra la coorte di femmine 124 pazienti con mutazione nel gene MECP2, 14 con mutazione nel gene CDKL5 e nella coorte di maschi 2 mutazioni e 4 duplicazioni di MECP2.
È interessante notare la presenza di pazienti con quadri clinici molto atipici tuttavia associati a mutazioni nel gene MECP2. Riportiamo a questo proposito la nostra esperienza.
Nell’ambito del gruppo di 124 pazienti risultate positive per la mutazione nel gene MECP2 abbiamo osservato l’esistenza di 3 pazienti con fenotipo particolarmente lieve e solo parzialmente inquadrabili dal punto di vista clinico come sindrome di Rett. I nostri dati supportano l’ipotesi di studiare le mutazioni del gene MECP2 in pazienti di sesso femminile con fenotipo ‘borderline’ riminiscenti della sindrome di Rett, poiché elementi modificatori possono sfumare il fenotipo in un quadro di ritardo mentale non pienamente inquadrabile nella sindrome.
La prima paziente è giunta all’analisi molecolare all’età di 12 anni e 4 mesi, sostanzialmente per la comparsa a 11 anni e 6 mesi, di stereotipie degli arti superiori lungo la linea mediana associate ad arresto dell’apprendimento scolastico e comparsa di disturbi del sonno.
La paziente nel passato non ha avuto regressione, ma ha manifestato sin dalla scuola materna impaccio motorio globale, difficoltà di apprendimento e ritardo grafo motorio, scarsa socializzazione e tendenza ad isolarsi. Presenta scarsi segni di supporto.
La comprensione è molto buona, presenta linguaggio verbale strutturato in frasi senza difetti di pronuncia con vocabolario piuttosto povero e semplificato per l’età, ma in continua espansione. L’analisi molecolare ha mostrato la presenza di una mutazione ‘de novo’ (p.Arg133Cys), già di per sé associata ad un fenotipo ‘mild’ della sindrome di Rett e studi successivi su RNA estratto da sangue periferico hanno dimostrato che l’allele prevalentemente espresso è quello non recante la mutazione, giustificando così la lievità della presentazione clinica. Era presente inoltre un polimorfismo di origine materna.
La seconda paziente è giunta all’analisi molecolare all’età di 6 anni e 3 mesi e ha mostrato precocità nelle principali tappe dello sviluppo psicomotorio, in particolare nel linguaggio, sino all’anno, quando la comparsa di tremore prevalente alla testa e al tronco, ha portato alla parziale perdita dell’uso finalizzato delle mani e più tardi rigidità nel camminare, correre, fare le scale (oggi l’andatura è disprassica). La bambina ha manifestato irrequietezza e sbalzi d’umore, con una ridotta attenzione. Non c’è mai stata perdita del linguaggio, ma solo semplificazione del linguaggio concomitante ai disturbi d’attenzione e di comportamento.
Dai 3 anni e 8 mesi la bambina inizia a migliorare: il tremore si riduce, aumenta l’attenzione, si relaziona con le persone, incluse i pari, migliora la iperattività, migliora il coordinamento e attualmente la comprensione è buona e il linguaggio verbale, strutturato in frasi, è veramente flessibile. Dal punto di vista clinico può essere inquadrata come una Z-variant ‘high functioning’. L’analisi molecolare ha mostrato che è portatrice della mutazione ‘de novo’ c.1164_1207del44 p.P389X, generalmente associata ad un quadro clinico lieve, ma non è stato possibile valutare lo stato di inattivazione del cromosoma X a causa della non informatività del test.
La terza paziente è giunta all’analisi molecolare all’età di 13 anni e presentava ritardo cognitivo sin dai primi anni resosi più evidente con l’inserimento nella scuola primaria e con evidenza più o meno nella stessa epoca di diprassia manuale. Non ha avuto regressione e ha sempre mantenuto la parola. Ad oggi la comprensione è buona, parla in maniera articolata e fluida imparando a memoria interi brani. La camminata è disprassica, ma autonoma. Non ha stereotipie manuali, ma presenta diversi criteri di supporto, quali il tono muscolare anomalo con ipertonie, estremità piccole fredde e bluastre, scoliosi insorta intorno ai 10 anni, ritardo di crescita, epilessia non grave a partire dai 5 anni, ben controllata dalla terapia farmacologica e microcefalia acquisita.
Dal punto di vista molecolare è portatrice della mutazione ‘de novo’ c.401C>G p.S134C e della variazione c.932C>T p.T311M, ereditata dalla madre. La mutazione S134C è una mutazione rara nella Sindrome di Rett ed è stata associata sia a fenotipo classico sia, in un unico caso famigliare, ad un fenotipo più lieve. Nella nostra paziente l’inattivazione del cromosoma X che è risultata bilanciata non dà indicazioni circa la lievità del fenotipo.
è possibile che la presenza della variazione T311M possa avere un ruolo modulatorio, sia all’interno della medesima proteina recante la mutazione (in cis) oppure attraverso la proteina codificata dall’altro allele (in trans). Ci proponiamo di valutare se tale variazione si trovi in cis o in trans con la mutazione. Una volta stabilito questo sarebbe interessante poter effettuare studi funzionali di mutagenesi in vitro.
In due delle pazienti sopra riportate si riscontra la presenza concomitante di mutazione nota e polimorfismo più o meno raro che potrebbe avere un ruolo nella modulazione del quadro clinico. A questo proposito è importante ricordare che in letteratura (vedi tabella), sono stati descritti, anche se raramente, casi di pazienti con doppia in mutazione e talvolta la copresenza di mutazioni e delezioni o di doppie delezioni (asterisco giallo) poste in evidenza dall’analisi contemporanea con la metodica del sequenziamento e dell’MLPA. Questo dato ha importanza sia per l’espressione degli aspetti clinici, sia per il rischio di ricorrenza, dato dal fatto che la madre potrebbe essere portatrice sana o anche solo portatrice della mutazione a livello germinale oppure il padre portatore di mosaicismo germinale, per entrambe le mutazioni.
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